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京都府京都市中京区堺町通錦小路上ル
中魚屋町494-308号

TEL：075-211-5925

FAX：075-211-5925

受付時間：月水金13時～16時
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超音波技師講習会申し込みフォーム

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第1回京都乳房超音波技術講習会
申し込み

今回の講習会は、事前にオンライン講義：e-learning(9講義(約200分)+6演習(約300分)+章末問題)を受講いただく講習会となります。
受講申込は、次の条件を満たした方のみ申込可能といたします。

e-learningの視聴環境の確認は（こちらより）ご確認ください。

動画再生および音声の確認
必須

パソコンでe-learning環境確認画面を開き、動画再生と音声を確認できましたか？

章末問題(ミニテスト)の確認
必須

章末問題(ミニテスト)を実施し確認画面まで確認できましたか？

応募目的
必須
氏名
必須
ふりがな
必須
年齢
歳
職種
必須
所属
必須

選択した内容で、入力いただく項目が変わります。

勤務先（施設名）
必須

※現在、どちらにも所属されていない方は「所属なし」と入力してください。

所属部署名
必須

※現在、どちらにも所属されていない方は「所属なし」と入力してください。

連絡先
必須

お申し込みの本講習会の連絡先として、受講票などを郵送いたします。

勤務先住所
必須
〒

※半角英数字でご入力ください。
※表示された市町村が異なる場合は修正してください。

都道府県：
市町村　：
番　地　：
ビル名　：
勤務先電話番号
必須

※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。

自宅住所
〒

※半角英数字でご入力ください。
※表示された市町村が異なる場合は修正してください。

都道府県：
市町村　：
番　地　：
建物名　：
緊急連絡先（携帯電話番号）
必須

※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。

メールアドレス
必須

こちらのメールアドレスに、選考結果・受講案内などのご連絡をいたします。必ずご連絡が取れるアドレスをご登録ください。
【注】e-learning受講時のIDとなるため、施設の共有アドレスは不可

確認のため、再度メールアドレスをご入力ください。

※半角英数字でご入力ください。
受講詳細を送付するメールアドレスになります。
（但し、携帯以外の個人宛メールアドレスをご入力ください。またhotmail等のフリーメールアドレスで受信メールが届かない事や文字化けする事がありますので出来るだけ他のアドレスをご記入ください。）

乳房超音波検診従事者で
必須
精検施設あるいは診療における
乳房超音波検査従事者で
必須
乳房超音波経験
必須

過去3年間超音波検査を行なった症例数

回
日本超音波学会認定超音波検査士で
必須
超音波検査士の専門分野
必須
講習会受講経験の有無
必須

日本乳がん検診精度管理中央機構主催あるいは共催を受講したことがありますか？

※2012年までにJABTS主催あるいは共催の乳房超音波講習会の受講歴も含みます。

過去に受講した講習会

受講したことがある方は受講した乳房超音波講習会についてご記入ください。
(複数回受講の場合も１回の記載で可)

受験日　：
講習会名：
場　所　：
会場番号：
超音波画像の提出可否
必須

原則、本講習では超音波検査をよりよく行うために、個別の評価とアドバイスも重視しており、ご自身で検査を施行した（あるいは施設の）乳房超音波画像をご提出いただきます。
日本乳がん検診精度管理中央機構の個人情報保護方針をご確認のうえ、提出可否ご回答ください。
個人情報保護方針は【こちら】

超音波画像を

検診超音波有資格者氏名の公開
必須

今講習会でA,B評価を得た場合には、日本乳がん検診精度管理中央機構HPへの氏名公表を承諾されますか。
検診超音波有資格者氏名の公開について詳細は【こちら】

希望受講日
必須

注意：万が一、受講希望者が定員に満たない場合、2025年2月1日（土）のみの開催になる場合があります。

その他連絡事項などご記入ください。

前回と姓、所属などが異なる場合は記載ください。

記載に不備のある場合には受付できませんので、十分ご確認ください。